ORL Pediatrica

 Introduzione

Le patologie dell’orecchio, del naso e della gola rappresentano le principali cause di malattia nei bambini.  La peculiare distribuzione del tessuto linfatico in età pediatrica nel cosiddetto “anello di Waldeyer” rende costituzionalmente più predisposti i piccoli pazienti a flogosi e disturbi dei distretti ORL.

Il consulto di uno specialista in otorinolaringoiatria diventa indispensabile nel momento in cui il piccolo sia soggetto a numerosi flogosi di orecchio, naso e gola nell’arco dell’anno.  

In generale l’otorinolaringoiatra è uno specialista sempre in grado di visitare e trattare adulti e bambini. La convinzione di molti genitori che i bambini debbano essere visitati da specialisti otorinolaringoiatri pediatrici è sbagliata. In realtà l’otorinolaringoiatra pediatrico (medico specializzato sia in pediatria che in otorinolaringoiatria) praticamente non esiste.  Ciò non toglie che esistano specialisti otorinolaringoiatri maggiormente inclini e predisposti a visitare i piccoli pazienti pediatrici.

 Diagnostica orl nei bambini

Fibroscopia pediatrica: si avvale di strumenti endoscopici dal calibro ridotto e adeguato al transito nelle fosse nasali dei bambini. Questo esame trova indicazione in caso di sospetta ipertrofia adenoidea condizionate flogosi recidivanti a carico dell’orecchio medio e delle alte vie aeree.

La fibroscopia pediatrica è inoltre un esame fondamentale nel caso di disfonie e nel sospetto di patologie laringee.

Esame audiometrico: permette di documentare deficit dell’udito nei bambini come nell’adulto. Solitamente l’esame può essere fatto nei bambini dai 6 anni in su e, in alcuni casi (bambini particolarmente collaboranti e attenti), è possibile attenere valutazioni attendibili anche tra i 4 e i 5 anni.

Al di sotto dei 4 anni è possibile indirizzare il paziente a test audiologici infantili solitamente eseguibili in Ospedali Pediatrici.

Esame impedenzometrico è un esame che consente di valutare la motilità della membrana timpanica in risposta a variazioni di pressione. Nei pazienti pediatrici questo esame è fondamentale per confermare un quadro di versamento catarrale endotimpanico.

 Principali patologie orl pediatriche

OTITI

I processi flogistici a carico dell’orecchio si distinguono in otiti esterne e medie.

Le otiti esterne si caratterizzano per una infiammazione acuta a carico del condotto uditivo esterno che risulterà edematoso (gonfio) ed estremamente dolente e dolorabile. In età pediatrica queste forme di otiti sono più frequenti nel periodo estivo, soprattutto in occasione di contaminazioni batteriche contratte dopo bagni al mare e in piscina.

Le otiti medie coinvolgono la cassa timpanica (orecchio medio) e si distinguono in forme essudative/catarrali e forme purulente , quest’ultime caratterizzate da otorrea (fuoriuscita di pus dall’orecchio preceduta da intenso dolore). Le forme essudative sono peculiari dell’età pediatrica e si associano a problemi di disventilazione tubarica da ipertrofia adenoidea.  In questi casi è sempre necessaria  la valutazione dello specialista otorinolaringoiatra che, mediante la fibroscopia pediatrica, è in grado valutare l’ostruzione tubarica determinata dalle vegetazioni adenoidee. L’eventuale trattamento chirurgico di adenoidectomia va riservato ai casi di fallimento delle terapie mediche e dopo un periodo di osservazione di almeno 6 mesi.

IPERTROFIA E FLOGOSI DI ADENOIDI E TONSILLE

L’ipertrofia adenotonsillare condizionante sindrome dell’apnea ostruttiva del bambino (OSAS) e le forme severe di adeno-tonsillite ricorrente rappresentano le principali indicazioni agli interventi di tonsillectomia e adenoidectomia.

Le manifestazioni cliniche dell’OSAS nella popolazione pediatrica sono: russamento abituale, respirazione prevalentemente orale, sonnolenza diurna, deficit di attenzione, disturbi cognitivi e comportamentali, enuresi, ritardo della crescita e problemi di rendimento scolastico. Risulta fondamentale la valutazione del grado di ipertrofia tonsillare e la fibroendoscopia nasale per la valutazione del grado di ipertrofia delle adenoidi. L’intervento di adenotonsillectomia è quindi l’intervento di scelta nei bambini con OSAS da ipertrofia adenotonsillare. Inoltre i bambini con OSAS e ipertrofia adenotonsillare, con sospetto di malocclusioni o altre anomalie cranio-facciali necessitano di valutazione ortodontica prima di subire l’intervento di adenotonsillectomia. 

Le forme severe di tonsillite ricorrente secondo l’American Academy of Otolaryngology-Head Neck Surgery rappresentano un’indicazione alla tonsillectomia quando sono caratterizzate da 7 o più episodi invalidanti di tonsillite durante l’ultimo anno trascorso, da 5 o più episodi l’anno per due anni consecutivi o da 3 o più episodi l’anno per 3 anni consecutivi. Questi criteri possono essere adattati al quadro clinico dei pazienti con complicanze, come l’ascesso peritonsillare, le convulsioni febbrili, aspetto tonsillare e storia clinica meritevole di accertamento istologico, sindrome PFAPA (febbre ricorrente, aftosi, faringite, adenopatia al collo) non responsiva alla terapia steroidea, alitosi cronica, malocclusione dentale, disturbi fonatori, grave disfagia, alitosi cronica.

EPISTASSI NEI BAMBINI

L’epistassi è sinonimo di fuoriuscita di sangue dal naso. Quando i bambini hanno epistassi ricorrenti o difficili da dominare, è importante per loro essere valutati da uno specialista otorinolaringoiatra per capire la causa principale delle emorragie nasali, così come per escludere altre condizioni possibili.

Solitamente sono dovute a: varici settali, riniti infettive, riniti allergiche, rinosinusite acuta o cronica, corpo estraneo nel naso, traumi e disidratazione della mucosa endonasale. Raramente il fibroangioma nasofaringeo.

VERTIGINI NEI BAMBINI

La valutazione vestibolare in età pediatrica presenta una serie di difficoltà tecniche ed interpretative tanto maggiori quanto minore è l’età del bambino, deve essere eseguita in presenza dei genitori, conquistando la fiducia del bimbo, facendo in modo che lo viva come un gioco. In età pediatrica è preferibile ricorrere ad una accurata osservazione dei segni vestibolari spontanei, ai più semplici tests della bed-side vestibular examination, alla osservazione dei movimenti oculari. È fondamentale una accurata anamnesi familiare e personale sulle caratteristiche della vertigine, investigando andamento cronologico, condizioni predisponenti, fattori scatenanti e sintomi associati. L’ inquadramento vestibolare deve essere completato da un esame clinico generale, valutazione neurologica di eventuali danni dei nervi cranici e del sistema nervoso centrale, valutazione audiometrica e valutazione oftalmologica della acuità visiva e della motilità oculare.

La causa più comune di vertigine nel bimbo è la vertigine parossistica benigna dell’infanzia (VPBI). Si caratterizza con episodi di vertigine rotatoria, della durata di secondi/minuti, che si risolvono completamente e spontaneamente, seguiti da normale ripresa dei giochi o talora da sonnolenza e spesso associati a sintomatologia neuro-vegetativa (nausea, vomito, sudorazione, pallore), intolleranza alla luce, ai suoni e agli odori. Non sono in genere associati a particolari posizioni o movimenti, sintomi uditivi, turbe della coscienza o sintomi neurologici. Tra i possibili fattori scatenanti vi sono la stanchezza, il sonno disturbato, l’alimentazione irregolare e situazioni di stress fisico o psichico (viaggi, emozioni, gare sportive, variazioni meteo). Gli attacchi in genere iniziano intorno ai 3-4 anni e continuano fino ai 10-15 anni. L’intensità e l’andamento di questa vertigine è spesso molto variabile, generalmente gli episodi sono più frequenti all’esordio per poi ridursi in seguito per frequenza ed intensità, la forma si risolve nell’adolescenza o evolve verso una forma di emicrania, specie nelle bambine. Nei bambini più grandi le vertigini possono associarsi o alternarsi ad episodi di cefalea di tipo emicranico. In conclusione la vertigine parossistica benigna dell’infanzia può essere considerato un equivalente emicranico precoce, con la crescita del bambino può risolversi completamente e definitivamente o evolvere verso una forma emicranica. Il trattamento prevede l’eliminazione dei fattori aggravanti o scatenanti, correzione dei problemi connessi al sonno, igiene di vita, riduzione dello stress, correzione di problemi oftalmologici e la gestione psicologica del bambino e dei familiari. Dal punto di vista farmacologico si possono trattare gli eventi acuti o instaurare delle terapie profilattiche.

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